УВЕДОМЛЕНИЕ

об условиях обработки и защиты персональных данных, обеспечиваемых компанией ÎCS ,,Centrul de Diagnostic GermanSRL

Для чего нужно это уведомление?

Положения нормативных актов, касающиеся защиты персональных данных, требуют, чтобы операторы данных предоставляли определенную информацию лицам, посетителям, пациентам, чьей личной информацией (персональными данными) они располагают и которыми они пользуются. Это уведомление о защите персональных данных является законным способом предоставления такой информации.

Настоящим уведомлением:

  • осуществляется Ваше право на информацию относительно Ваших персональных данных, обрабатываемых нами;

  • идентифицируется оператор данных; 

  • предоставляются контактные данные ответственного за защиту данных.

Кроме того, здесь Вы найдете письменные объяснения того, для каких целей собираются, обрабатываются и используются персональные данные, каким образом используются и раскрываются персональные данные, какова продолжительность их хранения, и в чем заключается правовое обоснование обработки персональных данных оператором.

Кто мы и как мы работаем?

ПИК «Немецкий диагностический центр» ООО (ÎCS „Centrul de Diagnostic German” SRL), идентификационный номер 1007600073998, с юридическим адресом бул. Негруцци 4/2, Кишинев, MD-2001, действующий под руководством г-на Александра Гуцу (далее по тексту – CDG), является частным учреждением, обладающим аккредитацией и лицензией на предоставление определенных медицинских услуг. С лицензиями и аккредитациями можно ознакомиться в офисе или на сайте компании http://www.german-diagnostic.md/ CDG как экономический агент осуществляет свою деятельность в соответствии с Уставом и с законодательством Республики Молдова.

Это частное медицинское учреждение предоставляет свои услуги жителям Республики Молдова, Европейского союза, Евразии и Северной Америки, а также других регионов, по ситуации.

Для предоставления медицинских услуг, таких как запись на медицинскую консультацию, консультация специалиста, забор биологического материала, проведение медицинских исследований и т.д., CDG необходимо обрабатывать персональные данные как своих сотрудников и, по обстоятельствам, данные сотрудников компаний, предоставляющих услуги от имени CDG, так и персональные данные пациентов. Таким образом, определив, что медицинские услуги могут быть предоставлены только при условии сбора, использования и обработки персональных данных сотрудников и пациентов, CDG, в соответствии с законодательством в области защиты персональных данных, является оператором персональных данных.

CDG придает большое значение конфиденциальности и защите Ваших данных, и поэтому данным уведомлением мы сообщаем Вам открыто и прозрачно о том, какие персональные данные мы собираем, для каких целей используем их, и какие права есть у Вас как у сотрудника и/или пациента, клиента, в связи с Вашими данными.

Учитывая нашу специфику, а именно предоставление медицинских услуг, которая предполагает обработку особой категории персональных данных, касающихся информации о состоянии здоровья, мы хотим заверить Вас, что соблюдение требований и обеспечение безопасности при обработке1 этой информации являются для нас приоритетом.

В связи с этим, сообщаем, что CDG зарегистрирован в качестве оператора данных в публичной информационной системе «Регистр учета операторов персональных данных» под номером 0001065 и уполномочен Национальным центром по защите персональных данных обрабатывать Ваши персональные данные, в том числе конфиденциальную информацию о состоянии здоровья. Регистрация и авторизация этих операций по обработке персональных данных предполагает, что способ сбора, хранения, использования и/или раскрытия Ваших персональных данных был проверен Национальным центром по защите персональных данных, и было установлено, что эти операции по обработке персональных данных соответствуют требованиям законодательства в данной области.

К кому можно обратиться за подробной информацией о том, как обрабатываются персональные данные?

CDG, в связи с предоставлением медицинских услуг, собирает, хранит и обрабатывает большой объем персональных данных, в том числе особую категорию данных о состоянии здоровья пациента, и, осознавая необходимость обеспечения конфиденциальности этой информации,которая относится к медицинской тайне, CDG принял организационные и технические меры для защиты этой информации.

Для того, чтобы обеспечить адекватный уровень защиты персональных данных, а также независимый и качественный контроль соблюдения требований при обработке персональных данных, и учитывая обязательства, предусматриваемые национальным и европейским законодательством (см. статью 37 Общего регламента по защите данных ЕС и пункт 17 Постановления Правительства № 1123/2010), мы назначили компанию «Privacy by Default» SRL лицом, ответственным за защиту данных.

Для наших клиентов, сотрудников и посетителей данная компания является защитником в отношениях с нами, и на нее возложена задача разрешения поданных ими заявлений и жалоб. Кроме того, она представляет собой нашу способность обеспечивать при обработке персональных данных независимый арбитраж относительно соблюдения Ваших прав и выполнения требований в области защиты персональных данных.

В свою очередь, нам данная компания предоставляет помощь, консультирование и ориентирование, способствуя таким образом соблюдению нами законных принципов обработки персональных данных.

Она изучает и сообщает об уровне соответствия нашей деятельности вице-директору CDG и уполномочена сообщать генеральному директору CDG о нарушении правовых аспектов защиты персональных данных.

CDG обладает многогранным набором политик и процедур, связанных с управлением информацией и защитой данных. Они определяют то, как мы обеспечиваем законность обработки и раскрытия запрашиваемых у Вас персональных данных и соблюдение прав, предусматриваемых законодательством о защите данных в Республике Молдова и в пространстве ЕС.

С ответственным по защите персональных данных можно связаться по телефону 69242266, или по электронной почте: office@gdpr.md, а также по адресу ул. Влайку Пыркэлаб, 77.

Какие законы применяются для обеспечения защиты персональных данных?

Чтобы гарантировать соблюдение прав человека и требований конфиденциальности и безопасности при обработке персональных данных, CDG применяет, по крайней мере, следующие правовые положения:

Национальная правовая база:

Конституция Республики Молдова;
Трудовой кодекс № 154/2003;
Закон № 263/2005 о правах и ответственности пациента;
Закон № 264/2005 о врачебной деятельности;
Закон № 23/2007 о профилактике ВИЧ/СПИД;
Закон № 10/2009 о государственном надзоре за общественным здоровьем;
Закон № 411/1995 об охране здоровья;
Закон № 338/1994 о правах ребенка;
Закон № 1402/1997 о психическом здоровье;
Закон № 133/2011 о защите персональных данных;
Закон № 105/2003 о защите потребителя;
Закон № 284/2004 об электронной торговле;
Закон № 1069/2000 об информатике;
Другие нормативные акты.

Европейская правовая база:
Общий регламент по защите данных № 679/2016 (GDPR).

Кто может получить доступ к персональным данным?

Сообщаем, что CDG установил строгие политики в отношении управления, администрирования и доступа к персональным данным, с ограничением числа лиц до строго необходимого, и у этих лиц в свою очередь есть разный уровень доступа к персональным данным, которые могут быть обработаны.

CDG определил следующие категории лиц, которые могут получить доступ к Вашим персональным данным:

  • Сотрудники CDG: врачи, медицинский персонал и административный персонал, работающий у стойки регистрации и занятый управлением информационных систем – в пределах должностных обязанностей, распределенных внутри учреждения;

  • Лица, уполномоченные оператором:

    • Компания, на которую были возложены задачи ответственного за защиту персональных данных – в той степени, в которой это необходимо для исследования инцидентов, связанных с нарушением безопасности, рассмотрения жалобы пациента или изучения аспектов, тесно связанных с ее задачами и обязанностями;

    • Компании, ответственные за обеспечение технического обслуживания медицинской техники – в той степени, в которой это необходимо в конкретной ситуации и в которой они уполномочены администрацией и медицинским персоналом;

    • Компании, ответственные за обслуживание программного обеспечения для управления данными пациентов;

    • Другие медицинские учреждения и/или медицинский персонал – в той степени, в которой соответствующее учреждение или врач участвуют в медицинском вмешательстве, при условии наличия информированного согласия. Исключением из требования об информированном согласии являются неотложные состояния, когда жизнь и здоровье пациента могут быть в опасности;

  • Другие операторы персональных данных:

    • государственный орган по надзору за общественным здоровьем – в случае реальной опасности распространения массовых инфекционных заболеваний, отравлений и загрязнений;

    • орган уголовного преследования и судебные инстанции – при наличии мотивированного запроса в связи с уголовным преследованием или судебным процессом, в котором должна быть указана цель, законное основание и причинно-следственная связь между уголовным преследованием/процессом и запрашиваемыми персональными данными;

    • Народный адвокат или, по обстоятельствам, Народный адвокат по правам ребенка – в случае обеспечения защиты лиц от пыток или других жестоких, бесчеловечных или уничижающих достоинство видов наказания или обращения, при условии наличия цели, законного основания и причинно-следственной связи между соответствующим случаем и запрашиваемыми персональными данными;

    • по требованию членов Совета по предупреждению пыток – в рамках их визитов и в пределах, необходимых для проведения визита, при условии наличия цели, законного основания и причинно-следственной связи между соответствующим случаем и запрашиваемыми персональными данными;

    • орган пробации при исполнении служебных обязанностей в соответствии с законодательством – при наличии мотивированного запроса в связи с рассматриваемым делом, в котором должны быть указаны цель, законное основание и причинно-следственная связь между делом/процессом и запрашиваемыми персональными данными;

    • для информирования родителей или законных представителей лиц в возрасте до 18 лет при оказании им медицинской помощи;

  • Физические лица, указанные пациентом в качестве получателей персональных данных;
  • Контрагенты или учреждения, которым Вы согласились передать персональные данные, в том числе особую категорию данных о состоянии здоровья.

Во всех случаях раскрытия персональных данных CDG будет принимать меры предосторожности при проверке законности такого раскрытия.

Конфиденциальность персональных данных субъекта таких данных будет обеспечиваться и в случае недееспособности или ограниченной способности, в том числе в случае смерти, при этом раскрытие персональных данных возможно только при наличии письменного согласия правопреемника пациента и/или в описанных выше условиях, когда для обработки данных согласие не требуется.

Во всех случаях, когда не ясен порядок и необходимость раскрытия персональных данных, CDG будет толковать ситуацию в пользу Ваших прав.

Как собираются персональные данные?

Мы можем обрабатывать данные пациентов, сотрудников и представителей контрагентов в следующих системах учета:

  • система учета Кадровые ресурсы, где осуществляется обработка персональных данных в контексте управления трудовыми отношениями, а именно в случае подбора персонала, найма, продвижения, приостановления или прекращения трудовых отношений сотрудников и/или потенциальных сотрудников CDG, а также в статистических целях, при этом затрагиваются следующие персональные данные сотрудников:

фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, подпись, данные из актов гражданского состояния, номер пенсионного дела, персональный код медицинского страхования, мобильный телефон, профессия, должность, профессиональное обучение, дипломы, образование, семейное положение, фотография, гражданство, место работы, дисциплинарные взыскания, персональный код социального страхования, адрес, государственный идентификационный номер и данные о состоянии здоровья, которые могут быть отмечены в следующих документах: индивидуальные трудовые договоры, приказы о приеме на работу, удостоверения личности, военный билет, свидетельство о рождении, дипломы об образовании, свидетельства об обучении/повышении квалификации, медицинские справки.

Персональные данные из личного дела будут храниться в качестве архивного документа в течение 75 лет, а хранение других категорий персональных данных будет осуществляться в соответствии со сроками, предусмотренными в «Перечне типовых документов и сроков их хранения для органов публичного управления, учреждений, организаций и предприятий Республики Молдова» и Указаний по применению Перечня, утвержденными Приказом № 57/2016 Государственной архивной службы.

  • система учета Бухгалтерский учет, где обрабатываются персональные данные для учета рабочих часов, выплаченных зарплат, налогов и сборов, банковских переводов, выплат наличными или банковской картой, предназначенной для оплаты труда сотрудников, а также для составления текущих отчетов для руководства, отчетности для компетентных органов, осуществления выплат/сделок с другими субъектами, с которыми оператор имеет договорные отношения, с обработкой следующих данных:

фамилия, имя, отчество, пол, дата и место рождения, подпись, данные из актов гражданского состояния, номер пенсионного дела, персональный код медицинского страхования, мобильный телефон, адрес электронной почты, профессия, должность, профессиональное обучение, дипломы, образование, семейное положение, фотография, гражданство, данные из водительского удостоверения, персональный код социального страхования, адрес, место работы, государственный идентификационный номер IDNP и данные о состоянии здоровья.

Персональные данные из этой системы учета будут храниться в течение 6 лет с момента совершения сделки, а в случае возникновения споров, срок может быть продлен до момента разрешения дела, в соответствии с Приказом № 57/2016 Государственной архивной службы и с положениями Закона № 308/2017 о предупреждении и борьбе с отмыванием денег и финансированием терроризма.

  • Система учета Медицинская информация, где обрабатывается информация, содержащая персональные данные и специальные категории персональных данных, для обеспечения, организации и повышения эффективности оказания медицинских услуг, что предполагает сбор/обработку/хранение персональных данных для следующих целей:

    • осуществление предварительной записи пациентов на консультации и диагностические исследования, предоставляемые CDG;

    • предоставление медицинских консультационных и диагностических услуг в соответствии с медицинскими протоколами и медицинской документацией CDG;

    • выдача результатов и медицинских заключений;

    • заполнение отчетов и их представление компетентным органам (Министерство здравоохранения, НКМС и др.).

В этой системе учета будут обрабатываться следующие категории данных: фамилия, имя, отчество, персональный государственный идентификационный номер (IDNP), дата рождения и местожительство, данные о семейном положении (по требованию заявителя), пол, персональные данные членов семьи, банковские данные, подпись, номер телефона/факса, номер мобильного телефона, адрес (проживания/прописки), адрес электронной почты, генетические данные, биометрические и антропометрические данные, профессия и/или место работы, физические характеристики, при необходимости, другие данные, необходимые для указанной цели.

Персональные данные в этой системе учета будут храниться в течение 25 лет с момента записи информации, а в случае возникновения споров, срок может быть продлен до момента разрешения дела, в соответствии с Приказом № 57/2016 Государственной архивной службы.

  • Система учета Корпоративная электронная почта является средством управления и предоставления услуг клиентам CDG. В этой системе учета собираются персональные данные сотрудников и пациентов, касающиеся переписки с посетителями, пациентами, клиентами и между сотрудниками.

В этой системе учета будут обрабатываться следующие категории данных: фамилия, имя, адрес электронной почты и другие персональные данные, которые будут включены или запрошены заявителем.

Персональные данные в этой системе учета будут храниться в течение 3 лет с момента записи информации, а в случае возникновения споров, срок может быть продлен до момента разрешения дела, в соответствии с Приказом № 57/2016 Государственной архивной службы.

  • система учета Корреспонденция охватывает всю информацию, касающуюся петиций, жалоб, ходатайств, писем, уведомлений, отправленных в письменном виде на бумажном носителе или автоматизировано в электронном виде, в которых содержатся персональные данные физических лиц. В зависимости от цели и масштаба, собираются следующие категории данных: фамилия, имя, домашний адрес, номер телефона, адрес электронной почты и любая другая информация, содержащаяся в петициях.

Персональные данные в этой системе учета будут храниться в течение 3 лет с момента записи информации, а в случае возникновения споров, срок может быть продлен до момента разрешения дела, в соответствии с Приказом № 57/2016 Государственной архивной службы.

  • Сайт www.german-diagnostic.md представляет собой систему учета персональных данных, где собираются и обрабатываются данные посетителей, сотрудников, а также пациентов CDG. Обработка выполняется автоматически, и касается данных клиентов CDG и посетителей сайта. На сайте CDG размещены персональные данные некоторых сотрудников, такие как фамилия, имя, фотографии, образование, опыт работы, резюме и т. д.

Персональные данные в этой системе учета будут храниться в течение 5 лет с момента записи информации, а в случае возникновения споров, срок может быть продлен до момента разрешения дела, в соответствии с Приказом № 57/2016 Государственной архивной службы.

  • Система учета Видеонаблюдение собирает персональные данные сотрудников, посетителей и клиентов посредством фото- и видеозаписи. Целью данной системы учета является обеспечение безопасности имущества и физических лиц. В этой системе учета персональные данные будут храниться в течение 30 дней с момента записи информации.

  • Система учета Контроль доступа была внедрена CDG с целью реализации необходимых организационных и технических мер для обеспечения адекватного уровня защиты персональных данных. В этой системе учета обрабатываются персональные данные сотрудников, такие как фамилия, имя, время/дата доступа, местонахождение и т.д. В этой системе учета персональные данные будут храниться в течение 1 года с момента записи информации.

  • Система учета GPS-мониторинг хранит персональные данные водителей, а именно данные из водительского удостоверения, данные о должности, задачах и обязанностях согласно должностной инструкции, информация о геолокализации с помощью gps-устройств, установленных внутри автомобилей, информация из транспортной документации, а также другая информация, по мере необходимости. Целью данной системы учета является обеспечение целостности имущества учреждения. В этой системе учета персональные данные будут храниться в течение 1 года с момента записи информации.

Какие права имеются у пациента и/или сотрудников, клиентов в связи с обработкой данных, осуществляемой CDG?

В целом, согласно законодательству в области защиты персональных данных, мы обязаны отвечать на Ваши запросы в течение максимум 15 рабочих дней.

Возможность реализации некоторых из перечисленных ниже прав зависит от применимого законного основания в отношении обработки персональных данных и от наличия законных ограничений или запретов в их реализации. Итак, у Вас есть следующие права:

Право быть информированным

Ваше право на информирование осуществляется путем предоставления и публикации данного Уведомления и аналогичной информации при нашем непосредственном общении с Вами через контакты CDG.

Право доступа к Вашим персональным данным

Вы или Ваш законный представитель на основании заявления имеете право на неограниченный доступ к информации о собственных медицинских данных, к личному делу при приеме на работу, к результатам обследований и документам, касающимся обследований, к информации о полученном лечении или уходе, с выдачей письменного заключения при выписке, а также право на получение частей из касающихся Вас записей. Кроме того, Вы вправе получить подтверждение/опровержение того, были ли обработаны Ваши персональные данные, информацию о целях и категориях обрабатываемых данных, о получателях или категориях получателей, которым раскрываются данные, о том, как осуществляется обработка данных, о правовых последствиях обработки данных для субъекта данных и о порядке осуществления права на вмешательство в персональные данные.

Право на исправление персональных данных

Вы вправе требовать, чтобы мы исправили любые неточные имеющиеся у нас данные о Вас.

Право на удаление персональных данных («право быть забытым»)

Вы имеете право требовать удаления любых имеющихся у нас персональных данных о Вас. Это не абсолютное право, и в зависимости от применяемого законного основания, у нас могут иметься обязывающие нас законные причины для продолжения обработки данных.

Право на ограничение обработки

Вы имеете право требовать ограничения обработки имеющихся у нас персональных данных о Вас. Вы можете потребовать это, например, если Вы оспариваете точность данных. Это право осуществимо только для жителей ЕС.

Право на перенос данных

Это право действует только в том случае, если правовой базой являются положения GDPR, а основанием обработки является Ваше согласие или договор между Вами и CDG. Для этого данные должны храниться в электронном виде. Это право осуществимо только для жителей ЕС, при предоставлении персональных данных в электронном формате, используемом в обычном порядке.

Право возражать

Вы вправе возражать против обработки Ваших персональных данных по причинам, связанным с Вашей конкретной ситуацией. Это право не является абсолютным, и мы можем продолжить использовать данные, если сможем доказать наличие убедительных законных причин.

Права, связанные с автоматическим принятием индивидуальных решений, включая профилирование

Вы вправе возражать против решения, принятого исключительно на основании автоматизированной обработки (электронной, при помощи программного обеспечения или приложений). Это означает, что Вы имеете право, перед тем, как будет принято решение в отношении какого-либо диагноза, результата или вывода, представить объяснения или дополнительную информацию, способные подтвердить или опровергнуть окончательные результаты.

Право на правосудие

Это право заключается в возможности обращения жалобы в государственный орган по надзору за обработкой персональных данных или в судебную инстанцию для защиты или восстановления в ущемленных правах. Вы имеете право подать жалобу в Национальный центр по защите персональных данных если Вы не удовлетворены каким-либо аспектом обработки персональных данных в CDG или считаете, что мы не выполняем наши обязанности оператора данных. Контактные данные Центра: MD-2004, Республика Молдова, мун. Кишинев, ул. Сергея Лазо, 48, тел.: +373-22-820801, факс: +373-22-820807, e-mail: centru@datepersonale.md

Отзыв согласия на использование персональных данных для маркетинговых целей

Согласие на использование персональных данных для маркетинговых целей может быть отозвано в любое время, следующим образом:

  • Физические лица могут заполнить форму отзыва согласия в разделе Обработка данных, а также в CDG у стойки регистрации;
  • Юридические лица могут обратиться к представителю отдела маркетинга и продаж, или отправить сообщение на электронный адрес info@german-diagnostic.md.
  • В обоих случаях, отзыв согласия вступит в силу в течение максимум 15 дней со дня подтверждения Вашего заявления.

Какие меры безопасности были приняты CDG для защиты данных?

Во всех случаях сбора персональных данных, они обрабатываются нами в периметре безопасности, с обеспечением организационных и технических мер, необходимых для надлежащей защиты персональных данных, в соответствии с действующим национальным законодательством. Механизм обеспечения защиты персональных данных установлен в Политике безопасности компании, в том числе в смежных правилах и инструкциях, описывающих процессы и меры защиты.

Организационные и технические меры, обеспеченные CDG, были оценены Национальным центром по защите персональных данных с точки зрения их соответствия требованиям и периодически пересматриваются для защиты персональных данных от случайного или незаконного уничтожения, потери, изменения, раскрытия, незаконного или несанкционированного доступа. В число этих мер входят следующие:

  • Внедрение и периодический пересмотр политик, процедур и рабочих инструкций, направленных на обеспечение безопасности обработки персональных данных;

  • Регулярное и систематическое обучение всех сотрудников, обрабатывающих персональные данные;

  • Ограничение доступа к персональным данным в соответствии с принципами Политики безопасности CDG («необходимость знать», «необходимость видеть» и т. д.);

  • Безопасный доступ к приложениям и файлам, содержащим персональные данные;

  • Внедрение технических решений для обеспечения безопасности электронных коммуникаций;

  • Мониторинг процессов передачи персональных данных (через службу электронной почты, копирование на внешние носители, печать, сканирование и т. д.) и блокирование попыток несанкционированной передачи;

  • Внедрение технических решений для обеспечения доступности персональных данных в используемых компьютерных системах;

  • Шифрование сообщений, содержащих персональные данные.

Уведомление о файлах куки

Куки – это информация, собираемая при посещении страницы cdg.md для идентификации пользователя, получившего доступ к конкретному информационному контенту. Она генерируется нашим сервером и компьютером, на котором работает Ваш браузер. Информация, содержащаяся в файле куки, устанавливается сервером и может использоваться этим сервером при каждом посещении сайта пользователем. Файл куки можно рассматривать как удостоверение личности интернет-пользователя, которое сообщает сайту о возвращении пользователя. Подобные технологии применимы и к мобильным устройствам (планшетам, смартфонам), с которых происходит доступ к информации с сайта.

Использование файлов куки позволяет нам предоставлять Вам определенные функции и дает нам информацию о посещениях сайта или об использовании наших приложений. Большинство браузеров автоматически настраиваются на предоставление файлов куки, однако Вы не обязаны их принимать. Если Вы хотите удалить куки, которые уже находятся на Вашем компьютере, или возражаете против сбора и раскрытия этой информации, Вы можете ознакомиться с руководствами производителей браузера по следующим адресам:

Благодарим Вас за интерес к нашему сайту и нашим услугам, в том числе онлайн. Вы мотивируете нас предоставлять качественные услуги в соответствии с передовыми практиками в области медицины. Самым важным критерием для нас является Ваше доверие к предоставляемым нами услугам, особенно с учетом нашего повышенного внимания к защите персональных данных.

Данным уведомлением CDG заверяет, что обеспечение безопасности данных и соблюдение действующего законодательства о защите данных является для нас приоритетом. Таким образом, описывая процесс обработки персональных данных и возможности осуществления Вами своих прав на защиту персональных данных, мы стараемся вести максимально открытый диалог и предоставлять Вам всю необходимую информацию и помощь, в частности посредством данного уведомления.

Данное уведомление было одобрено ответственным по защите данных 01 апреля 2019 года и публикуется в версии, подтвержденной его/ее подписью.

Приложение №1: ФОРМА ОТЗЫВА СОГЛАСИЯ

Фамилия     имя,*__________________________________________________,идентифицируемый номером IDNP ____________________________, контактный телефон ___________________, email ___________________________, прямо и однозначно выражаю свое несогласие на обработку в маркетинговых целях, любыми средствами, имеющимися у оператора, моих персональных данных из категории:

__________________________, осуществляемую компанией ÎCS ,,Centrul de Diagnostic German” SRL.

Дата*

Подпись*

Категории персональных данных, отмеченные *, должны быть предоставлены в обязательном порядке. Отказ от предоставления этих категорий данных делает невозможным рассмотрение заявления.